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May 31, 2023

A cirurgia RSA de compósito protético de aloenxerto usa técnicas de telescópio e flange

A perda óssea do úmero proximal é comumente encontrada no cenário de artroplastia

A perda óssea proximal do úmero é comumente encontrada na artroplastia e isso pode representar um problema desafiador para os cirurgiões reconstrutivos do ombro.

Perda óssea maciça pode ser observada em casos pós-traumáticos, artroplastia de revisão e após a ressecção do tumor. A falta de osso proximal pode levar a problemas relacionados ao tensionamento insuficiente dos tecidos moles, o que é fundamental para o sucesso de uma artroplastia reversa do ombro. Se a perda óssea não for tratada adequadamente, isso pode levar à instabilidade da articulação protética, afrouxamento do implante e mau funcionamento.

Existem várias maneiras de abordar a perda óssea proximal do úmero, incluindo uma endoprótese e um compósito protético de aloenxerto (APC). O APC oferece alguns benefícios que o tornam uma opção atraente, embora certamente haja desafios técnicos com esse procedimento. As vantagens importantes incluem o restabelecimento do efeito de envolvimento do deltóide - potencialmente aumentando a estabilidade, fornecendo um local de fixação para os tendões e, embora a literatura seja limitada, pontuações funcionais pós-operatórias mais altas em comparação com uma endoprótese. As endopróteses de nova geração buscam melhorar todos esses aspectos em relação aos designs tradicionais, portanto, futuros estudos comparativos com APC serão úteis.

O objetivo deste artigo é fornecer algumas pérolas e dicas úteis em relação à realização de um procedimento APC com RSA.

Ao se preparar para um APC, o planejamento pré-operatório é essencial. Isso normalmente inclui a avaliação crítica das radiografias do ombro envolvido, bem como a obtenção de radiografias completas do úmero ipsilateral e contralateral para determinar o comprimento do osso pré-mórbido (Figuras 1, 2). Exames laboratoriais pré-operatórios e vigilância constante são importantes, pois o procedimento APC só deve ser realizado em ambiente asséptico e muitos ombros de revisão com perda óssea também podem ter infecção concomitante. Por fim, é importante avaliar radiograficamente a integridade da inserção do deltóide, pois sua ausência prejudicará muito os resultados do APC ou da endoprótese, o que é importante para as expectativas do paciente.

Recomendamos uma técnica ensinada por Mark D. Lazarus MD, que usa um aloenxerto ipsilateral do úmero proximal masculino para pacientes do sexo feminino e um aloenxerto ipsilateral do fêmur proximal feminino para pacientes do sexo masculino para obter um enxerto maior do que o osso hospedeiro. O aloenxerto congelado é preferível ao aloenxerto fresco devido ao seu custo e disponibilidade. Dado que a superfície articular do aloenxerto será removida ao colocar a prótese RSA, não há necessidade de obter um aloenxerto fresco compatível com a cartilagem. Também solicitamos ao fornecedor de tecidos que os cotos tendinosos do manguito rotador permaneçam presos ao aloenxerto.

Uma incisão deltopeitoral extensa é usada, incorporando a incisão anterior, se possível. Após mobilização do deltóide lateralmente e mobilização do tendão peitoral maior/articulação medialmente, qualquer subescapular remanescente e manguito rotador póstero-superior é mobilizado e marcado para reparo posterior. Distalmente, o braquial é dividido e o nervo radial é identificado. O implante anterior é removido, assim como qualquer cimento, se necessário. Dependendo da natureza da glenosfera, este é o ponto em que ela pode ser trocada ou deixada sozinha, se a placa de base da glenoide estiver estável. Dada a perda típica de tecidos moles observada em um cenário de revisão, bem como o maior risco de instabilidade, recomendamos o aumento do tamanho da glenosfera com deslocamento lateral para aliviar esses riscos. O osso umeral remanescente é desbridado com cuidado para que a inserção do deltoide fique intacta.

Uma parte importante do caso envolve a medição do comprimento desejado do aloenxerto. Isso é feito de forma mais eficaz com a técnica do telescópio.

1. Coloque a prova de implante no osso hospedeiro restante.

2. O ombro é reduzido mantendo a prova coaptada à glenosfera, pois obviamente ainda não terá estabilidade axial ou rotacional.

3. Puxe a tração no braço e o teste será "telescópico" para fora do osso nativo até a altura apropriada.